Rotorsaksanalys (RCA, Root Cause Analysis) är ett sätt att undersöka varför en avvikelse uppstod och vad som kan motverka att den återkommer. Utred möjliga orsaker med fakta i stället för att bara åtgärda det synliga felet.
Varför behövs rotorsaksanalys?
Utan en systematisk undersökning av orsaker riskerar samma avvikelser att återkomma och kräva nytt arbete. Analysera därför vad som bidrog till felet, vilka åtgärder som behövs och hur effekten ska följas upp. Detta är en del av ett systematiskt kvalitetsarbete; utgå från de krav och rutiner som gäller för er verksamhet.
Metod 1: 5-varför
En lättillgänglig metod för rotorsaksanalys är att fråga "varför?" upprepade gånger (ofta fem gånger, men ibland fler eller färre). Dokumentera och verifiera svaren tills ni har en förklaring som stöds av fakta och kan ligga till grund för en åtgärd.
5-varför fungerar bäst för relativt enkla orsakskedjor. För komplexa problem med många möjliga bidragande faktorer passar Ishikawa-diagrammet bättre.
Metod 2: Ishikawa-diagram (fiskbensdiagram)
Ishikawa-diagrammet (också kallat fiskbensdiagram eller orsak-verkan-diagram) strukturerar möjliga grundorsaker i kategorier. I tillverkande industri används ofta kategorierna Människa, Maskin, Material, Metod, Mätning och Miljö — de så kallade 6M.
- Människa: Har rätt kompetens? Tydliga instruktioner? Stress eller hög arbetsbelastning?
- Maskin: Underhållsbehov? Kalibreringsproblem? Fel verktyg?
- Material: Felaktiga råvaror? Leverantörsproblem? Lagrings- eller hanteringsproblem?
- Metod: Felaktig arbetsprocess? Saknade eller otydliga rutiner?
- Mätning: Felaktig mätutrustning? Fel mätmetod? Tolkningsproblem?
- Miljö: Temperatur, fukt, damm eller andra miljöfaktorer?
Diagrammet ritas som ett fiskben med problemet (avvikelsen) som fiskens huvud och kategorierna som ben. Under varje kategori listas möjliga orsaker. Det är ett kraftfullt verktyg för gruppdiskussioner och brainstorming kring komplexa problem.
Hur länge ska rotorsaksanalysen ta?
Det beror på avvikelsens allvarlighetsgrad. En mindre intern avvikelse kan kräva fem minuters analys med 5-varför. En allvarlig kundreklamation eller ett tillbud kan kräva ett strukturerat möte med representanter från flera avdelningar och ett Ishikawa-diagram.
Dokumentera analysen
Rotorsaksanalysen ska alltid dokumenteras i avvikelsesystemet — både analysprocessen och slutsatsen. Det är inte tillräckligt att skriva 'operatörens misstag' som grundorsak. Identifiera varför operatören gjorde misstaget: saknades tydliga instruktioner? Var det stress? Dålig belysning? Det är den bakomliggande orsaken ni ska åtgärda.